Informatie voor je verwijzing

Vul het onderstaande formulier volledig in. Je ontvangt dan van ons per mail alle benodigde informatie die je nodig hebt voor de eerste stap in het traject: de verwijzing door je huisarts.

Om in aanmerking te komen moet je in ieder geval voldoen aan een aantal criteria. Lees deze alvast door voordat je informatie aanvraagt.