Aanmeldformulier

Aanmeldformulier voor bariatrische chirurgie bij Vitalys Gewicht op Maat

Indien u dit formulier invult en naar ons opstuurt, ontvangt u op uw huisadres van ons een informatiemap. In deze map treft u aan:

  • Brief voor u, als de cliënt
  • Brief aan uw huisarts dat u zich bij de Vitalys Obesitas kliniek heeft aangemeld
  • Informatie over Vitalys
  • Informatie over de maagband en gastric bypass
  • Routing maagband en de Nederlands Obesitas Kliniek te Hilversum (NOK)
  • Deelnemende chirurgen
  • Informatiefolder NOK
  • Informatiekaart over de verschillende websites
  • Groen aanmeld formulier, in te vullen door huisarts en naar Vitalys terug sturen in retour enveloppe
  • Informed Consent, door u in te vullen en te ondertekenen en naar Vitalys terug sturen in retour enveloppe
  • Klachtenregeling Vitalys klinieken
  • Vitalys criteria m.b.t. bariatrische chirurgie

Zodra uw groene formulier + het Informed Consent bij Vitalys retour komt, gaat het traject voor uw bariatrische chirurgie van start! Indien u voor een maagband kiest kunt u erop rekenen dat het maximaal 4 maanden duurt tot aan de operatie. Voor een gastric bypass is er een langere wachtlijst.

Vul onderstaand formulier in om de informatiemap te ontvangen.
(Alle velden dienen ingevuld te zijn).

Mv./dhr.
Voorletters of voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon (vast of mobiel)
Verzekeraar
Verzend
Deze pagina is het laatst gewijzigd op 12 augustus 2010